Lumbar

Con estos dos nombres de difícil pronunciación, se denomina en cirugía ortopédica a dos fases de un mismo proceso, el cual consiste en la falta de unión entre el arco posterior o zona posterior de una vértebra y su correspondiente cuerpo vertebral (Espondilolisis). Esta lesión se suele producir de forma genética durante el desarrollo, pero también puede aparecer de forma traumática.

La mayor parte de las veces asienta en la zona baja de la columna lumbar, sobre todo en L5 y en menor medida, en L4.


En muchos casos se encuentra en una radiografía lateral de columna lumbar, hecha por otro motivo o por lumbalgia, como hallazgo casual, luego es una lesión muy prevalente en población asintomática. El principal síntoma que produce es precisamente ése, la lumbalgia.

Casi siempre se estabiliza y no aumenta, pero en algunos casos se produce un deslizamiento hacia delante del cuerpo vertebral, es la espondilolistesis, que se grad√ļa de 1 a 4 estad√≠os dependiendo del porcentaje de deslizamiento. Esta espondilolistesis puede aumentar, es decir, ser progresiva y aumentar de grado en el plazo de dos controles sucesivos.

El síntoma principal también suele ser la lumbalgia, pero al haber un componente de desplazamiento de una vértebra sobre otra, puede producirse un cizallamiento sobre las raíces lumbares que provoquen ciática, a veces muy severa.


Como tratamiento inicial, aparte de recurrir a medicaci√≥n, rehabilitaci√≥n y¬†normas higi√©nico-posturales cabe utilizar una ortesis estabilizadora o faja para intentar¬†desde el exterior ‚Äúsujetar‚ÄĚ la v√©rtebra inestable, lo cual suele mejorar el dolor, siendo √©ste un dato de buen pron√≥stico para indicar el tratamiento quir√ļrgico cuando sea ya inevitable.

El tratamiento quir√ļrgico se indica en los casos de dolor que no se controle con las medidas conservadoras, en los casos de compresi√≥n de Zona de listesis ra√≠ces lumbares con ci√°tica o d√©ficit neurol√≥gico y el los casos en los que se demuestra una progresi√≥n de la lesi√≥n.

En estos casos el √ļnico tratamiento posible es el quir√ļrgico abierto, consistente en la artrodesis lumbar. En este procedimiento se implantan unos tornillos en las v√©rtebras superior e inferior y en la v√©rtebra list√©sica, si el paciente tiene ci√°tica se descomprimen las ra√≠ces afectadas, se unen los tornillos por dos barras y mientras se monitoriza la funci√≥n de las ra√≠ces lumbares intraoperatoriamente, se procede a recolocar la v√©rtebra en la posici√≥n m√°s anat√≥mica posible, se fija el sistema y se coloca injerto √≥seo para que se fusionen en la posici√≥n elegida.

√Čste es un cuadro muy frecuente, sobre todo en personas de una cierta edad, aunque tambi√©n se puede presentar en personas m√°s j√≥venes que tienen un canal lumbar en los l√≠mites bajos de la normalidad o estrecho de forma cong√©nita, a veces de forma aislada o formando parte de otro cuadro.


La palabra estenosis significa ‚Äúestrechez‚ÄĚ y el canal lumbar es el que se forma en la parte posterior de los cuerpos vertebrales y que aloja la m√©dula espinal, el saco dural y el origen de las ra√≠ces nerviosas. Entre cada v√©rtebra, tiene agujeros a cada lado o for√°menes por los que salen estar ra√≠ces hacia el resto del cuerpo.

Este canal est√° formado por ‚Äúbandas‚ÄĚ que alternan hueso y las partes blandas que unen las v√©rtebras entre s√≠, como son los discos intervertebrales, el ligamento amarillo, las c√°psulas articulares de las articulaciones intervertebrales, etc.

√Čste es un canal r√≠gido para proteger los elementos nerviosos que aloja, pero por otro lado, cuando se estenosa, no puede aumentar de tama√Īo, por lo que las estructuras que alberga cada vez disponen de menos sitio f√≠sico y comienzan a ser pisadas por las paredes del canal.


Con la edad, comienzan a aparecer fenómenos que cierran este canal en las estructuras que lo forman, los discos protuyen, al disminuir de altura, los ligamentos y las cápsulas articulares de las articulaciones que hay entre las vértebras se abomban hacia dentro del canal, al hueso le crecen osteofitos o prominencias que también penetran en él, etc.

Normalmente a las estructuras nerviosas les da tiempo para ir acomodándose a su nueva situación, hasta que llega un momento en que ya no pueden más y comienzan los síntomas.

Estos síntomas dependen del nivel y de la severidad de donde aparezca la estenosis, pero están relacionados con el pinzamiento de los elementos del sistema nervioso.

A nivel cervical, donde hay médula, se puede producir una radiculopatía o dolor irradiado por un brazo, o una mielopatía cervical, que consiste en una compresión medular con alteraciones motoras y sensitivas de brazos y piernas, así como alteraciones de esfínteres.

A nivel lumbar ya no hay médula, sino saco dural y en estos casos se puede producir ciática, alteraciones de esfínteres y el síntoma principal, que es la claudicación neurógena. La claudicación consiste, de forma similar a la producida con un origen vascular, en que cuando el paciente camina una cierta distancia o un cierto tiempo, se tiene que parar por dolor, pudiendo reanudar la marcha tras un descanso y haciendo una flexión de la columna lumbar, que produce una ligera apertura del canal.

Cuando los s√≠ntomas comienzan a hacerse importantes y/o incapacitantes, es cuando se comienza a tratar este problema, inicialmente y si los s√≠ntomas lo permiten, de manera conservadora a base de analg√©sicos y rehabilitaci√≥n, en caso de persistencia o agravamiento, se pueden intentar infiltraciones epidurales como tratamiento o como test diagn√≥stico para ver el efecto que surten, y en el caso de agravamiento importante con s√≠ntomas de d√©ficit neurol√≥gico o mielopat√≠a cervical, est√° indicado de manera absoluta el tratamiento quir√ļrgico si las condiciones del paciente lo permiten, precisando en este caso una descompresi√≥n quir√ļrgica abierta. Como la cantidad de elementos √≥seos y estabilizadores que hay que quitar son tantos, es recomendable asociar una artrodesis lumbar para evitar fen√≥menos de reestenosis o inestabilidad postquir√ļrgica.

Se denomina hernia discal a la patolog√≠a producida por la salida del n√ļcleo pulposo de los discos intervertebrales fuera de su continente, formado por el anillo fibroso.

Estas lesiones se pueden producir en cualquiera de los discos, pero m√°s frecuentemente ocurren a nivel cervical y lumbar.

Esta salida no tendr√≠a ning√ļn problema si no fuera porque justo detr√°s de los discos se encuentran las estructuras neurol√≥gicas, tanto la m√©dula y el saco dural, como las ra√≠ces. La simple salida del contenido discal puede producir o no dolor a nivel local, pero es cuando este dolor se hace intolerable y/o se producen signos de irritaci√≥n neurol√≥gica, cuando esta patolog√≠a comienza a ser subsidiaria de tratamiento quir√ļrgico.


A nivel cervical se puede producir una compresión medular con mielopatía asociada, que es como se llama a toda una serie de síntomas y signos secundarios a dicha compresión, y consistentes en debilidad y torpeza tanto en brazos como en piernas. A veces se producen transtornos de esfínteres. La mielopatía cervical una vez que se instaura puede que no revierta a pesar de la descompresión.

La otra posibilidad es que se produzca una compresi√≥n de la ra√≠z cervical una vez que √©sta ha salido de la m√©dula. En este caso se produce una radiculopat√≠a, y los s√≠ntomas afectan s√≥lo a la ra√≠z comprimida, habitualmente en el miembro superior. La radiculopat√≠a responde mucho mejor al tratamiento quir√ļrgico, incluso llegando a desaparecer tras √©l.

A nivel lumbar no existe m√©dula, si no el saco dural, por lo que no hay mielopat√≠a. Se necesita una hernia de mayor tama√Īo para producir un cuadro parecido, llamado s√≠ndrome de la cola de caballo, debido a la compresi√≥n de todas las ra√≠ces lumbares y sacras por debajo del nivel de la hernia.

El cuadro más frecuente es el de la compresión radicular o radiculalgia o radiculopatía, que consiste en lo mismo que a nivel cervical sólo que afectando a raíces de los miembros inferiores.

A pesar de estas posibilidades el s√≠ntoma m√°s frecuente de la patolog√≠a discal es el dolor local. Este dolor puede ir desde un dolor leve hasta otro incapacitante. As√≠ mismo el n√ļmero de crisis puede ser tan frecuente que se haga incompatible con una vida normal.

Por todo esto, ante estos cuadros, se debe comenzar por hacer un tratamiento conservador, consistente en medicación analgésica, reposo relativo y tratamiento rehabilitador. El 80% de los casos se resuelven en un plazo de quince días. En los casos restantes se pueden comenzar otros tratamientos más agresivos o mínimamente invasivos, habitualmente en unidades del dolor o servicios de rehabilitación.

Solamente en los casos de dolor intratable incluso con analgesia intravenosa, en los casos de dolor de larga evoluci√≥n, o en los casos en los que hay compresi√≥n neurol√≥gica con o sin d√©ficit, es en los que se plantea el tratamiento quir√ļrgico de esta lesi√≥n.

La historia natural de la hernia discal no tratada, habitualmente es a la resoluci√≥n espont√°nea. Los productos irritantes del n√ļcleo pulposo van desapareciendo, as√≠ como su contenido acuoso, por tanto, disminuye tanto de tama√Īo como de capacidad irritante para la ra√≠z. Muchos estudios demuestran que en algunos casos las hernias se ‚Äúsecan‚ÄĚ y en un plazo de entre 5 y 10 a√Īos los resultados entre los pacientes no operados y a los que se le ha realizado una discectom√≠a simple (extirpaci√≥n de la hernia), se igualan. Por tanto la naturaleza a veces consigue hacer lo que hace en la cirug√≠a, s√≥lo que en un plazo mucho mayor y a costa de limitaciones funcionales.

Por tanto, la indicaci√≥n para el tratamiento quir√ļrgico quedar√≠a para los casos de compresi√≥n neurol√≥gica con o sin d√©ficit y para los casos de dolor severo y/o en los que el paciente considere su capacidad funcional limitada tras haber fracasado los tratamientos conservadores despu√©s de un tiempo razonable.