Síndromes dolorosos crónicos de columna lumbar

Los cuadros dolorosos tras una cirugía lumbar han recibido múltiples denominaciones, pero básicamente vienen a encuadrar una serie de síndromes dolorosos lumbares tras la cirugía.

El origen de este dolor puede estar en algunas de las complicaciones a medio o largo plazo de estas técnicas o simplemente de origen desconocido, sin poderse reconocer una causa.

Es un cuadro de difícil manejo y solución, la cual está en función del reconocimiento de la causa o no.

Como posibles causas están la pseudoartrosis lumbar (o la no consecución de la fusión lumbar), las roturas del material, contracturas musculares, dolor de cresta iliaca como zona donante de injerto, etc.

En los casos de roturas de material, suele ser bien tolerada, incluso en muchos casos son hallazgos radiológicos casuales en un control rutinario que no precisa nuevo tratamiento quirúrgico, pero en otros casos, puede ser necesario su recambio por otro material nuevo.

En el caso de las contracturas musculares, su tratamiento habitual son los bloqueos con anestésicos. Los músculos más frecuentemente afectados son el cuadrado lumbar, el psoas y el piramidal, y se encuadran bajo la denominación común de síndromes miofasciales.

En estos casos se infiltra el músculo afectado con anestésico y corticoide local y se espera respuesta. En caso de respuesta positiva, ésta suele ser poco duradera, por lo que en segunda instancia se hace habitualmente con toxina botulínica.

En los casos en los que no se puede encontrar una causa origen de dolor postoperatorio tras una búsqueda con pruebas complementarias, al no encontrar una anomalía corregible quirúrgicamente, nos tenemos que limitar al tratamiento sintomático del dolor con medicación o con técnicas alternativas, como la acupuntura.

Los medicamentos usados deben ir subiendo en cuanto a la escala analgésica de la OMS en intensidad, teniéndose que recurrir muy frecuentemente al uso de mórficos en diferentes presentaciones, como los parches transdérmicos, comprimidos, chupa-chups, etc.

Cuando ninguna de estas opciones funciona, existen una serie de técnicas paliativas, como las bombas intravenosas de mórficos o los neuroestimuladores, que consisten en la implantación de un electrodo en el espacio epidural (en contacto con la médula) conectados a un generador de impulsos eléctricos parecido a un marcapasos que se deja posicionado de manera definitiva subcutáneamente.

Cuando se llega a estos niveles, tienen que entrar en juego habitualmente las Unidades del dolor

Se denomina pseudoartrosis lumbar a una de las complicaciones a medio y largo plazo de las artrodesis o fusiones lumbares.

Consiste en que el propósito de la cirugía, la unión de las vértebras, no se ha conseguido.

Habitualmente se utilizan tornillos y material metálico para apoyar el procedimiento mientras se consigue, pero la unión se hace gracias al aporte de hueso que consolida formando un bloque entre todas las vértebras.

Esta unión, pasados unos meses, puede no conseguirse. El porcentaje de casos en los que no se consigue es, dependiendo de las series publicadas hasta en un 20% de los casos operados y dependen de factores como la edad (a mayor edad, es más probable que no se fusione), de la presencia de otras patologías, como la diabetes, de hábitos (los fumadores tienen muchas más posibilidades de sufrir una pseudoartrosis), la aparición de complicaciones, como una infección, y otros factores menos controlables.

En los primeros meses tras la cirugía, el material de osteosíntesis hace que las vértebras permanezcan unidas, pero si con el tiempo no se fusionan con una unión ósea, transcurridos esos meses el material comienza a fatigarse, sufriendo roturas o aflojamientos.

Este hecho puede ir acompañado de retorno del dolor y de la deformidad que llevó inicialmente al paciente a quirófano, pero en un porcentaje de casos bastante elevados, se tolera, si bien con más dolor que al principio tras la cirugía.

En los casos que este dolor o nueva deformidad no se tolere, se precisa de otra operación para cambiar el material, refrescar el lecho de la artrodesis y aporte de más injerto y de más calidad.

Habitualmente son muchos más los casos que se toleran sin precisar una segunda intervención que los que se tienen que reoperar.

Para intentar evitar esta complicación, es preciso que la técnica sea lo más correcta posible, así como la calidad de los injertos.

En referencia a la calidad del injerto, el de mayor calidad es el procedente de cresta ilíaca, pero la extracción del mismo, puede dar más dolor de la zona de extracción que la propia patología lumbar, empeorando el resultado final, por lo que ante este riesgo, en cirugía primaria, no se suele emplear, usándose el sobrante de la descompresión, y dejando el de cresta ilíaca para la cirugía de revisión si se da el caso.

Para intentar mejorar el resultado del injerto sin tener que recurrir a la extracción de injerto de cresta ilíaca en cirugía primaria, se han desarrollado una serie de biomateriales que favorecen la unión, como son los factores de crecimiento o plasma rico en plaquetas, la matriz ósea desmineralizada y el mejor de todos, la proteína morfogenética o BMP.

Se denomina como tal al dolor de origen musculo esquelético localizado, que se desarrolla sin causa aparente. Es un dolor resistente a los tratamientos médicos y la rehabilitación y, como característica fundamental tiene la existencia de puntos gatillo generadores de dolor.

Estos puntos gatillo son focos de irritabilidad del músculo cuando éste es deformado por presión, estiramiento o contractura. Hay dos tipos, los activos, que son dolorosos sin estimulación pero que aumentan con ésta, y los latentes.

Otras de las características típicas del síndrome miofascial es la presencia de una banda palpable, que es un espasmo segmentario de un músculo, así como dolor referido, que se diferencia del dolor por compresión de un nervio en que no tiene la distribución típica del una raíz o un nervio ni se acompaña de síntomas neurológicos.

Los síndromes miofasciales se han descrito hace poco tiempo, pero se considera que pueden llegar a representar hasta el 80% de los dolores crónicos de la columna lumbar.

No se conoce la causa que lo produce, pero parece ser que se termina produciendo una contracción mantenida del músculo con dolor acompañante y compresión de los pequeños vasos sanguíneos produciendo un menor aporte de sangre y cronificando el dolor y el acortamiento.

Entre los factores predisponentes se encuentran factores traumáticos, posturales, alteraciones anatómicas (acortamientos de miembros inferiores, escoliosis), factores psicológicos (stress, depresión o alteraciones del sueño), factores físicos (enfriamiento, agotamiento, collarín cervical), deficiencias nutricionales, obesidad, enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, menopausia), etc.

Para su diagnóstico se deben buscar los puntos gatillo, y no existen pruebas específicas. A nivel lumbar existen tres músculos fundamentalmente implicados: el psoas ilíaco, el cuadrado lumbar y el piramidal.

Psoas ilíaco: Este músculo trabaja flexionando la cadera, por lo que los pacientes con afectación de este músculo están más cómodos en posición fetal y en ligera flexión de cadera. Se puede producir compresión, con irradiación del dolor, de nervios que van a la zona genital.

El punto gatillo más accesible se encuentra en el trocánter menor.

Cuadrado lumbar: Este músculo sirve para la extensión de la columna y la inclinación lateral.

Es la causa muscular más frecuente de dolor lumbar y estos pacientes refieren gran sensibilidad en la zona del trocánter mayor con hormiguillas y quemazón a veces en zonas de pantorrillas y pies. Suele producir gran dificultad para levantarse de la silla y girarse en la cama.

Piramidal: Éste es un pequeño músculo que se encarga de la fijación de la cadera a la pelvis y de la rotación externa de la cadera y va desde el sacro al trocánter mayor. Su principal particularidad es que entre él y otros músculos vecinos sale el nervio ciático de la pelvis hacia la pierna, por lo que su afectación puede producir ciática por compresión de este nervio.

Es muy típico que los pacientes con esta afectación tienen dificultad para mantener una misma posición sentados, teniendo que cambiar constantemente (enfermedad del camionero), así como dificultad para entrecruzar los muslos estando sentados.

En cuanto al tratamiento de estos síndromes, se comienza con tratamientos conservadores a base de medicación analgésica y antiinflamatoria y posteriormente medidas físicas mediante estiramientos y rehabilitación, para una vez pasadas de dos a cuatro semanas sin resultado, comenzar con terapias invasivas mediante bloqueos que actúan en los puntos gatillo.

El dolor neuropático es el producido por la lesión directa de un nervio y suele afectar a extremidades, aunque a veces se dan en casos como el herpes o “culebrilla” en el tronco.

El mecanismo suele ser por compresión o lesión directa, pero también en casos de infecciones por virus, diabetes, alcoholismo, enfermedades generales, etc.

El dolor neuropático puede ser agudo, pero en muchas ocasiones se hace crónico, y es entonces cuando se convierte en un problema, alterando las actividades de la vida diaria y produciendo mucha disfunción y dolor.

Las características principales de este dolor, es que se percibe de distintas formas, yendo desde pinchazos, sensación de frío o de calor, hasta dolor muy agudo en algunos casos. En otras ocasiones se acompaña de hipoestesias o zonas de menor sensibilidad, así como déficits motores o de fuerza, afectando también al territorio dependiente del nervio lesionado.

El tratamiento de este dolor depende de la intensidad de los síntomas, y se escalona progresivamente en función de los resultados obtenidos, a saber:

  • Medicación. Ésta también se escalona, yendo desde los antiinflamatorios simples hasta los mórficos o analgésicos de acción central. No todos los pacientes responden de la misma manera a los medicamentos, por lo que es frecuente tener que probar con varios de ellos y diferentes dosis.
  • Rehabilitación. Para conseguir una mejora muscular y la aplicación de terapias analgésicas.
  • Terapias psicológicas. Para evitar los efectos psicológicos que con el tiempo termina produciendo un dolor crónico intenso, así como trabajar técnicas de relajación y de gestión del dolor.
  • Tratamiento quirúrgico. En los casos en los que sea posible.
  • Bloqueos nerviosos periféricos. En muchos casos el tratamiento consiste en repetir estos bloqueos, pero en otros, nos ayudan a definir mejor el dolor y confirmar el diagnóstico o no.
  • Dispositivos. Son sistemas implantados en el organismo para modular la señal recibida por el cerebro. Hay dos tipos fundamentalmente, los neuroestimuladores y las bombas de infusión intratecal.

En algunos casos y como última opción, se puede valorar como solución la lesión o destrucción controlada del nervio o nervios implicados en la producción del dolor mediante técnicas quirúrgicas poco agresivas.