Cirugía vertebral

A consecuencia de distintos procesos patológicos, puede ser necesario practicar una artrodesis lumbar, es decir, la artrodesis lumbar es la técnica quirúrgica a la que abocan una serie de causas distintas. Es una solución común que la cirugía ofrece a una amplia gama de procesos.

La palabra artrodesis significa, en Cirugía Ortopédica, privar de movilidad a una articulación. Como en muchos aspectos de la vida, consistiría en sacrificar algo por conseguir un objetivo, en este caso, se sacrifica la movilidad de un segmento más o menos amplio de la columna, para conseguir aliviar un dolor o corregir una deformidad considerados como no admisibles.

Estas técnicas se han empleado en Cirugía Ortopédica desde hace años y en distintas zonas anatómicas con más o menos éxito. Lógicamente, la tendencia es a preservar la función articular siempre que sea posible, y constantemente se lanzan al mercado distintas técnicas en ese sentido, pero hasta la fecha, y en determinados problemas, no se ha conseguido superar en resultados clínicos a la artrodesis. Se puede dar el caso que se preserve el movimiento lumbar pero no mejorar los síntomas o que las complicaciones inherentes a estas otras técnicas no compensen su práctica.

Por este motivo, sigue siendo la técnica “Gold Standard” con la que se comparan todas las demás.

La artrodesis, por tanto, se emplea para restituir un cuerpo vertebral fracturado y aplastado, para estabilizar uno o unos segmentos discales inestables y que provocan dolor, tras liberar el canal lumbar por estrechamiento del mismo, hernias y tumores que provocan un conflicto de espacio con las raíces lumbares y la consecuente ciática o claudicación neurógena al caminar, para corregir una deformidad y conseguir una fusión en la posición correcta que evite que con el tiempo se vuelva a adoptar una posición patológica, como en el caso de las escoliosis y desequilibrios sagitales, que son procesos en los que la columna se desvía en los distintos planos del espacio y las personas se “tuercen”

Podemos ver ejemplos de los distintos procesos patológicos en los que se pueden emplear

Tratamiento de una fractura de la primera vertebra lumbar (L1)

Se puede apreciar como la altura del cuerpo vertebral se restituye “ad integrum”



Tratamiento de una hernia discal.

Hernia discal protuída hacia atrás, donde comprime los nervios del canal lumbar. Se extirpa la hernia y se colocan unos implantes rellenos de injerto que mantienen la altura discal para evitar el pinzamiento del espacio y permitir el soporte de cargas desde el principio.



Tratamiento de una escoliosis



Para conseguir esta artrodesis, actualmente se utilizan distintos tipos de implantes y sustancias. En primer lugar, hay que cruentar un lecho óseo, es decir, es como si se “fracturara” la parte posterior y lateral de la vértebra para que, en su proceso de curación, forme un callo óseo que la fusione a las vértebras adyacentes. Para potenciar esta fusión se utilizan injertos óseos extraídos del propio hueso que se extirpa para la descompresión del canal o de cresta iliaca. Para evitar la extracción de la cresta iliaca, que suele ser dolorosa, o en el caso de no disponer de una buena cantidad de injertos, se pueden utilizar sustitutos óseos, así como matriz ósea desmineralizada o factores de crecimiento, que son sustancias (propias o derivadas de animales) que, sin ser hueso, favorecen el crecimiento de hueso sobre ellas.

Para conseguir una corrección de las vértebras cuando es preciso, para poder “manipularlas”, y para estabilizar la columna mientras se produce la fusión, se utilizan los implantes que se pueden apreciar en los ejemplos. Principalmente son dos:

  • Los tornillos pediculares. Son tornillos que se colocan de atrás hacia adelante a través de los pedículos de las vértebras. Suelen colocarse dos en cada una y se unen a los de las otras vértebras a través de dos barras, una por cada lado. Se fabrican en acero y, fundamentalmente, en titanio.
  • Las cajas intersomáticas. Son una especie de espaciadores fabricados en titanio y actualmente en plástico, rellenos de injerto, que se colocan en el lugar del disco. Su función es doble, por un lado, al estar rellenos de injertos, conseguir una fusión vertebral en la zona anterior, entre los dos cuerpos vertebrales, para asegurar que se realice la artrodesis (se denomina artrodesis circunferencial, 360º o PLIF), y por otro lado, permite el soporte de cargas de manera precoz, por lo que los pacientes se pueden levantar al segundo día con menos dolor impidiendo que el espacio discal se cierre o “pince” al incorporarse tras extirpar el disco.

Aparte de las complicaciones posibles inherentes a las intervenciones, las dudas que se suelen plantear en los pacientes son referentes a la pérdida de movilidad lumbar y a la recuperación postoperatoria.

Respecto a la primera, hay que decir que, aunque sobre el papel artrodesis significa pérdida de movilidad, ésta no suele ser perceptible y además, se suele compensar con la movilidad del resto de discos lumbares (la columna torácica no tiene apenas movilidad en condiciones normales) y la de las caderas y sacroiliacas. En la mayoría de los casos, el dolor que conduce a ella suele ser más limitante que la artrodesis en sí. Lógicamente, cuanto mayor número de vértebras se incluyan en la artrodesis, más probable es que se perciba esa pérdida de movilidad.

Respecto a la segunda, con las consiguientes particularidades de cada caso y siempre, salvo complicaciones, en una artrodesis estándar, se permite levantarse en dos días, puede ir a casa en 4-5 días, se retiran los puntos en 12-15 días y se puede hacer vida “normal” con precauciones a partir de los 3 meses.

Técnicas de cementación vertebral, con este nombre, se agrupan dos técnicas hermanas, pues son muy parecidas y tienen fines similares, pero con formas distintas de conseguirlo. El objetivo común es eliminar el dolor producido por una fractura vertebral introduciendo cemento acrílico, similar al que se utiliza en las prótesis, en el cuerpo vertebral, lo que produce un endurecimiento del mismo. En el caso de la VERTEBROPLASTIA no se pretende restaurar la altura perdida del cuerpo vertebral, mientras que en la CIFOPLASTIA sí.


En las fracturas vertebrales agudas, se producen dos fenómenos que originan dolor a tener en cuenta, uno es la inflamación y el edema por el traumatismo y los fenómenos reparativos, y el otro es la pérdida de altura de la vértebra.

El primer problema que tenemos que soslayar es diferenciar entre una fractura vertebral aguda y antigua, pues en las radiografías convencionales sólo se aprecia la existencia de la fractura, pero no es posible hacer esta diferenciación. Esto lo podemos hacer mediante una resonancia, para apreciar la existencia o no de edema vertebral y, a veces, mediante una gammagrafía.

En el caso que la fractura sea antigua y no tenga edema en la resonancia ya no proceden estas técnicas. El dolor que pueden dejar estas lesiones son achacables a la deformidad o pérdida de altura de la vértebra y para corregirlo hay que recurrir a técnicas abiertas más cruentas.

Cuando aún persiste el edema, se puede cementar la vértebra, y en este momento es cuando nos planteamos elegir entre VERTEBROPLASTIA y CIFOPLASTIA.


CIFOPLASTIA

Cuando la fractura es muy reciente, con menos de 10 ó 15 días aún es posible restaurar la altura del cuerpo vertebral introduciendo unos dispositivos que levantan la plataforma vertebral y posteriormente rellenando la cavidad resultante con cemento. Esta técnica es la CIFOPLASTIA. Este cemento puede ser un material biológico en el caso de personas jóvenes que con el tiempo se sustituya por hueso propio, o cemento acrílico.

Pero cuando la fractura pasa de esos días, ya no es posible restaurar la vértebra, pues el callo de fractura que se ha ido formando no permite esta maniobra. En estos casos es preferible hacer una VERTEBROPLASTIA, en la que nos conformamos con introducir el cemento para endurecer la vértebra y disminuir el dolor sin pretender restaurar la altura del cuerpo vertebral.

Estas dos técnicas han demostrado un índice de satisfacción de los más altos de todas las técnicas de columna vertebral (en casi todas las series publicadas con reducción significativa del dolor en más del 95% de los pacientes), tanto por su poca agresividad como por la rapidez de su efecto, que se nota a los pocos minutos de realizada, nada más endurecerse el cemento. Además se pueden realizar con anestesia local, aunque depende de las características de cada paciente, y se permite la deambulación y el alta en el mismo día.

Una de las incidencias más frecuentes es la fuga de cemento, si bien, ésta es asintomática en casi todos los casos.

Entre las ventajas de la CIFOPLASTIA podemos enumerar el menor porcentaje de fugas y la restauración de la altura del cuerpo vertebral.

Y las ventajas de la VERTEBROPLASTIA son la realización en menos tiempo, menos exposición a radiación, posibilidad de hacerla por un solo lado, todo lo cual la hace más tolerable con anestesia local y su menor coste.


VERTEBROPLASTIA

Se denomina así a la técnica quirúrgica consistente en la extirpación simple del disco sin implantación de material quirúrgico y con preservación del movimiento en el segmento discal operado.

Como ventajas principales tiene el ser una técnica menos agresiva y con una recuperación más rápida y, teóricamente, la preservación del movimiento. Teóricamente porque lo que parece una ventaja, a veces, se convierte en un inconveniente, pues al no haber disco, el roce de vértebra con vértebra, hace que pueda quedar un movimiento doloroso que habitualmente es bien tolerado, pero que en ocasiones obliga a una nueva intervención para fijar dichas vértebras.

El inconveniente es precisamente eso, que a medio/largo plazo, suele persistir un dolor o molestias lumbares que, como decíamos, es bien tolerado.


A priori, es una técnica de elección en los casos de personas muy jóvenes en los que no hay una historia importante previa de dolor lumbar, sino que el componente es fundamentalmente dolor ciático.

La indicación quirúrgica se hace en los casos en los que el dolor es intenso, principalmente irradiado a la/s pierna/s, que no cede tras unas semanas de tratamiento conservador y reposo o en los casos de compromiso neurológico en forma de parálisis o falta de sensibilidad en miembros inferiores o, lo que es peor, un síndrome de cola de caballo, que es una parálisis de todas las raíces sacras, con anestesia genital e incontinencia de esfínteres. En estos casos, la recuperación del daño neurológico no siempre es completa una vez operada la hernia, por lo que, ante la presencia de cualquier síntoma neurológico, es recomendable la intervención antes de que éstos se instauren.

Respecto a la recuperación después de esta intervención, suelen ser precisos dos días en cama, plazo en el que se retiran los drenajes, pudiendo ser alta al tercer o cuarto día.



El IDET, o coagulación electrotérmica discal es un tratamiento relativamente novedoso pensado para el tratamiento percutáneo (sin incisión) del dolor lumbar crónico producido por patología discal degenerativa.

El interior del disco, en su estado normal es una estructura sin vasos ni nervios. Éstos últimos se encuentran en las capas externas del disco, pero cuando se produce un deterioro del mismo con rotura de estas capas exteriores, en el periodo de reparación, hay un crecimiento de fibras hacia el interior del disco. Así mismo, la salida del núcleo pulposo cuando se produce una rotura de las fibras exteriores del anillo fibroso y la irritación que produce en éstas el contenido del núcleo, hacen que se perciba dolor cuando hay un deterioro anatómico y funcional del disco.

Estos problemas son muy prevalentes y no es necesario que el núcleo discal se salga de su ubicación (hernia discal), es más bien un desgaste progresivo del disco. Por este motivo, el síntoma predominante no es el dolor en la pierna (ciática), derivado de la salida del núcleo al interior del canal raquídeo y el consiguiente pinzamiento de una raíz nerviosa, sino la lumbalgia de tipo mecánico, es decir dolor lumbar que empeora con el soporte de cargas y en determinadas posturas.

La técnica consiste en la introducción de un catéter o electrodo que “navega” por el interior del disco mediante control radiográfico y, una vez correctamente situado, se produce una lesión térmica o quemadura en la zona posterior del disco donde se encuentran las terminaciones sensitivas dolorosas que acompañan a los fenómenos reparativos del disco, haciendo que el dolor disminuya de forma considerable, así como produciendo un sellado del disco en su zona posterior para evitar nuevas salidas de éste.

Esta es una técnica hermana de la discectomía simple.En esencia, el objetivo final es el mismo que mediante cirugía abierta, la extirpación del disco lumbar herniado y la liberación de la raíz lumbar de cualquier estructura anatómica que la comprima, pero difiere en la forma de conseguir este objetivo.


Mientras en la cirugía abierta o clásica se hace mediante una incisión amplia, para exponer a simple vista las estructuras anatómicas y poder trabajar sin riesgos, en la microdiscectomía, se utiliza un microscopio quirúrgico que permite, por una parte minimizar la incisión, consiguiendo abordar el disco por una técnica poco mayor a una técnica percutánea, lo que repercute positivamente en los aspectos estéticos, de agresión a la musculatura lumbar y su posterior recuperación, y por otra parte, el empleo de técnicas de magnificación visual hace que la seguridad manipulando las estructuras neurológicas de la columna sea mayor, así como para extirpar fragmentos discales que se puedan alojar en zonas peligrosas o de difícil acceso y/o que pudieran pasar desapercibidas a simple vista.


Es por tanto una técnica más segura en cuanto al objetivo final de extirpar todos los fragmentos discales y en cuanto a la identificación y manipulación de las estructuras neurológicas de la columna, minimiza el abordaje, permitiendo el acceso mediante incisiones de 2-3 cms, lo que mejora el resultado estético, y el daño que se produce en la musculatura lumbar para exponer el disco a extirpar, también es mucho menor, lo que indudablemente mejora la recuperación postoperatoria, la rehabilitación posterior y el resultado funcional.


En cuanto a la preservación del movimiento del segmento discal, con el consiguiente riesgo de que quede un segmento móvil doloroso y riesgo de recidiva de la hernia, las posibilidades son las mismas que en la discectomía simple, pues esto es inherente a la extirpación del disco.

También se superpone a la discectomía simple en cuanto a indicaciones quirúrgicas, momento idóneo de la cirugía, tipo de hernia y de paciente y posibilidades de reintervención y fijación a medio-largo plazo.

Se emplea anestesia general, y habitualmente, si no hay complicaciones, esta técnica permite no utilizar drenajes, levantarse y poder marcharse a casa en menos de 24 horas.

Las osteotomías vertebrales son una serie de técnicas consistentes en corregir una deformidad severa de la columna mediante la realización de un o unos cortes en determinadas zonas de la vértebra para poder forzar dicha corrección.

Esta deformidad suele ser una escoliosis severa o la inclinación de la columna vertebral hacia delante, también llamada desequilibrio sagital, hipercifosis dorsal, espalda plana (flat-back), etc.



Una vez practicada la osteotomía, para poder mantener la corrección conseguida, es necesario colocar una serie de tornillos que fijen la columna en dicha posición hasta conseguir una fusión en la posición deseada.

Son técnicas quirúrgicas abiertas muy importantes que requieren un gran entrenamiento por parte de cirujanos y anestesistas, así como del apoyo de otros servicios, como por ejemplo el de Neurofisiología, para poder controlar  epl funcionamiento de las piernas durante la corrección.

Una de las circunstancias inherentes a este tipo de cirugía, es que suele requerir transfusión sanguínea debido a las inevitables pérdidas durante y después del acto quirúrgico.

Existen varios tipos de osteotomías dependiendo de lugar dónde se produce el corte, que se emplean según el tipo de corrección que se pretende realizar. Entre las más empleadas están:

  • La osteotomía de vaciado vertebral o egg-shell (cáscara de huevo). Consiste en vaciar la vértebra para posteriormente producir su hundimiento controlado.
  • Las múltiples osteotomías en V de Ponte. En este caso se hacen pequeñas osteotomías a varios niveles que de una en una consiguen pequeñas reducciones, pero que al sumar sus efectos producen una corrección mayor y muy armónica.
  • La osteotomía de sustracción pedicular. Aquí se extirpa la lámina posterior, las apófisis transversas y los pedículos de la vértebra, consiguiendo una cuña de base posterior que posteriormente se cierra para lograr que la columna desplace a posterior. En este caso, con una sola osteotomía, se consiguen reducciones de hasta 30 grados.

A pesar de su complejidad, en los casos en los que se indica y se desarrolla correctamente y sin complicaciones, es una de las técnicas más agradecidas, tanto en su vertiente sintomática como en su vertiente cosmética, con unos índices de satisfacción mayores.