Terapias invasivas del dolor lumbar crónico

Con el nombre de bloqueos musculares se conocen a una serie de técnicas destinadas a producir una parálisis parcial o una anestesia de un músculo previamente contracturado.

Estas técnicas habitualmente son practicadas en las unidades del dolor, y consisten inicialmente en una inyección de anestésico local para ver el resultado. La infiltración se pone directamente en el músculo bajo control radiográfico.

Se considera un resultado positivo cuando hay una mejoría, aunque sea parcial, si bien cabe esperar que esta mejoría sea pasajera.

Es por esto que esta prueba se considera un test diagnóstico.

Cuando el resultado es negativo, es decir no hay mejoría, hay que reevaluar el diagnóstico del síndrome miofascial, pero cuando es positivo se abre la posibilidad de una técnica de bloqueo muscular más definitiva. En estos casos es cuando entra en juego la posibilidad de hacer una nueva infiltración con toxina botulínica.

Esta toxina es un producto producido por una bacteria, muy nocivo en estado natural porque produce una parálisis de la musculatura, pero que puede usarse controladamente cuando se pretende una parálisis de un determinado músculo, como es el caso de estos síndromes.

Desde hace años, los cirujanos plásticos lo emplean para eliminar arrugas de la cara, y en este caso se pretende producir una parálisis de un músculo concreto causante del dolor.

La técnica precisa ser desarrollada en quirófano y la utilización de rayos X para localizar el punto de inyección.

Una vez realizada, es preciso apoyarla con medidas físicas, sobre todo estiramientos.

El empleo de esta manera de la toxina botulínica es bastante seguro, no obstante, se pueden producir algunos efectos secundarios, como dolor en el punto de punción, debilidad o un cuadro febril, así como vómitos o estreñimiento. Así mismo, algunos pacientes que toman determinada medicación o padecen algunas enfermedades neurológicas, no son susceptibles de ser tratados.

La acción terapeútica de la toxina botulínica comienza entre tres y diez días después de su aplicación, y su efecto dura aproximadamente seis meses, por tanto, es posible repetir la infiltración si el dolor reaparece pasado un periodo de cinco a seis meses después de la primera.

Un neuroestimulador es un dispositivo del tamaño de un marcapasos que se implanta quirúrgicamente en la grasa subcutánea, cuya función es la de liberar estímulos eléctricos en el espacio epidural, en contacto con la duramadre (capa que recubre la médula espinal) para producir una sensación de hormigueo en determinada zona del cuerpo que alivie el dolor crónico.

La forma de actuación de estos dispositivos es modificando el mensaje del dolor antes de que llegue al cerebro, enmascarando la sensación de dolor. De esta forma, se puede ajustar la intensidad y la localización de los estímulos usando un programador, así como para determinadas actividades y momentos del día, como para dormir, caminar, etc.

Habitualmente se coloca un estimulador externo provisional para comprobar el resultado y, si éste es satisfactorio, se implanta el definitivo en el tejido celular subcutáneo, notándose como un resalte bajo la piel, pero son muy bien tolerados, no se notan bajo la ropa y no hacen ningún ruido.

El sistema de neuroestimulación completo consta de varios componentes, que son elgenerador, los cables o electrodos situados en la columna, los cables que conectan el generador a los electrodos y el programador.

La tecnología de estos dispositivos está constantemente evolucionando, habiendo en la actualidad neuroestimuladores de última generación que identifican cambios posturales y actividades de los pacientes, registrándolos y adaptando el nivel de estimulación a los mismos, así como aportando datos al especialista responsable del mismo.

Entre los beneficios, se encuentra la reducción del dolor con la consiguiente mejora para las actividades cotidianas y la menor ingesta de analgésicos, evitando efectos secundarios.

Además, este tratamiento no implica cambios en la médula, por lo que se puede retirar el sistema cuando se crea oportuno.

Entre sus inconvenientes se encuentran que los electrodos se muevan, con lo que la estimulación sería inadecuada o insuficiente. También puede haber molestias en la zona donde está alojado el generador, problemas con el programador, etc.

Además, al requerirse un pequeño acto quirúrgico, se pueden producir infecciones, hematomas, problemas con la cicatriz o lesión nerviosa en la médula al colocar los electrodos.

Por último, el generador tiene una batería con un tiempo de duración, al cabo del cual es preciso cambiarlo, así como recolocar o cambiar otras piezas del sistema.

Las bombas de infusión intratecal también son unos dispositivos implantables que funcionan administrando medicación analgésica en el líquido que rodea al sistema nervioso central, el líquido cefalorraquídeo, es decir, que la medicación va directamente a los receptores del dolor que existen a nivel central en vez de ir a través de la sangre, con lo que la cantidad de medicación necesaria para el control del mismo, es menor.

Como en el caso de los neuroestimuladores, consta de una bomba o reservorio que se coloca en el tejido celular subcutáneo del abdomen, que almacena y administra la medicación, y un catéter que se inserta en la cubierta de la médula espinal (duramadre) y se conecta a la bomba.

La bomba necesita ser rellenada de medicación periódicamente cada vez que se vacíe.

También a semejanza de los neuroestimuladores, esta técnica no sirve para tratar la causa del dolor, sino para modular y disminuir la intensidad del mismo, interrumpiendo el camino que recorre la señal dolorosa dentro del sistema nervioso central.

Habitualmente, el sistema y las dosis de inyección de medicación son programables, bien por parte del médico como por parte del paciente.

Entre los beneficios podemos encontrar:

  • Alivio del dolor.
  • Uso de dosis significativamente menores de medicación analgésica.
  • Menos efectos secundarios derivados del uso de analgésicos.
  • La dosis es ajustable.
  • El sistema es reversible.
  • El sistema se puede probar previamente antes de implantarlo de manera definitiva.

Entre sus riesgos debemos tener en cuenta:

  • Complicaciones quirúrgicas, como una infección que puede propagarse al interior del líquido cefalorraquídeo y producir una meningitis.
  • Pérdidas de líquido cefalorraquídeo.
  • Hematomas en la zona de implantación de la bomba.
  • Atasco o mal funcionamiento de la bomba.
  • Los efectos secundarios propios de la medicación administrada.

En definitiva, es un sistema bastante cómodo y seguro, que da alivio sintomático a pacientes con dolores crónicos de distinto origen, cubriendo casos en los que no está indicado ningún otro sistema de control del dolor.